Diabetes type 2 – sekundær diabetesopfølgning

Patienter med diabetes bør tilbydes klinikbesøg 1-4 gange om året alt efter behovet.

Den årlige kontrol bør omfatte kontrol/evaluering af:

• Glukoseniveau (HbA1c, resultater af egne kapillære målinger eller kontinuerlig glukoseovervågning, forekomst af hypoglykæmi)
• Eventuel kontrol af injektionsteknik og injektionssteder (lipohypertrofi)
• Vægt og taljemål
• Blodtryk
• Lipider
• Nyrefunktion og kontrol af mikroalbumin (S-kreatinin og U-albumin/kreatinin-forhold)
• Fodstatus
• Kontrol af, at øjenundersøgelsen er blevet udført som planlagt
• Røgfri
• Fysisk aktivitet
• Samtale om kost

Diabetesopfølgning er en teamindsats. Lokalt i din egen afdeling kan opgaverne fordeles mellem sundhedspersonale i forbindelse med kontrollen som beskrevet ovenfor (diabetessygeplejerske, læge, fodterapeut, diætist osv.).

Der skal indberettes data til Dansk Diabetes Database.

Graviditet: Kvinder i den fødedygtige alder bør informeres om, at HbA1c bør være normal før graviditet. Graviditet bør være planlagt. I tilfælde af en uplanlagt graviditet skal patienten kontakte sundhedsplejen for mødre så hurtigt som muligt. Et højt HbA1c-niveau i den tidlige graviditet er forbundet med en øget risiko for abort. Der bør gives folinsyretilskud før graviditeten og i den første del af graviditeten. Det konstateres, at type 2-diabetes er blevet stadig mere udbredt hos kvinder i den fødedygtige alder. De skal informeres om, at glukoseniveauet skal være godt før graviditeten. Undgå glukosesænkende og blodtrykssænkende medicin, som ikke er sikre at bruge under graviditeten.

Kvinder, der har haft svangerskabsdiabetes, har stor risiko for at udvikle diabetes senere i livet. Fokus på livsstil (overvægt, rygning, kost, motion) med årlig overvågning af glukoseniveauer, blodtryk, vægt og andre kardiovaskulære risikofaktorer.

Hypertension: Patologisk, hvis det systoliske tryk falder mere end 30 mm Hg, uden at pulsen stiger. Mål blodtryk individuelt efter 5 minutters hvile. Målt i siddende og stående stilling efter 2 minutter. 24-timers blodtryksmåling anbefales generelt på grund af vanskelighederne med at vurdere blodtrykket om natten, såsom ortostatisme, ved diabetes. Et normalt blodtryk mindsker risikoen for slagtilfælde, hjertesvigt og koronararteriesygdom samt mikrovaskulære skader på nyrer og øjne.

Lægemiddelvalg: ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere (ARB’er) er den første behandlingslinje, især i tilfælde af albuminuri. Hvis patientens blodtryk er klart over målniveauet, kan man starte en kombination af ARB/ACE-hæmmer plus Ca-antagonist. Begge disse præparater gives i halvfulde doser. Hvis blodtrykket stadig er over målniveauet ved opfølgningen, skal du fordoble dosis af begge præparater til fuld dosis. Hvis der er behov for yderligere medicin, anbefales det at tilføjes tiazid.

Lipider: De mål, der skal tilstræbes, er S-Cholesterol < 4,5 mmol/l, S-LDL-Cholesterol < 2,5 mmol/l (LDL < 1,8 mmol/l ved diabetes og høj kardiovaskulær risiko). I tilfælde med lav/moderat risiko gives der statiner ved lav dosis. I tilfælde af høj risiko gives en høj dosis statin. Om nødvendigt tilsættes . PCSK9 hæmmere ved særlig høj LDL og højrisiko pt.

Mikrovaskulære komplikationer

Diabetesnefropati: Mikroalbuminuri (20-200 µg/min, U-albuminkoncentration 20-300 mg/l eller U-albumin/kreatinin-forhold > 3-30 g/mol eller 30-300 mg/g ) er et tidligt tegn på diabetesrelaterede nyreskader. Det naturlige forløb er, at albuminurien gradvist stiger. Hvis U-Albumin/kreatinin > 30 g/mol eller >300 mg/g eller U-Albumin > 300 mg/l, anses patienten for at have manifest diabetisk nefropati. På dette tidspunkt begynder nyrefunktionen også gradvist at forringes. Et godt blodsukkerniveau, et godt blodtryk og ikke-rygning er de vigtigste tiltag til at beskytte nyrerne og bremse udviklingen. Ved diabetisk nefropati bør behandling med ACE-hæmmere eller ARB’er gives sammen med SGLT-2-hæmmere. Er der fortsat urin albumin/kreatinin  >3 g/mol eller >30 mg/g og eGFR 25-60 samt s-Kalium <4,8 mmol/l trods denne behandling bør overvejes opstart af aldosteron antagonisten finerenon efter konference med specialist. Mikroalbuminuri er også en uafhængig risikomarkør for øget kardiovaskulær risiko og død. I tilfælde af hurtig udvikling af albuminuri eller hurtig forværring af nyrefunktionen bør der søges efter en anden årsag end diabetes. Hvis S-kreatinin > 150-200 mikromol/l eller eGFR < 30 ml/min/1.73m² eller nefrotisk syndrom (U-Protein > 3 g/dag) eller hurtigt stigende S-kreatinin eller U-Albumin, bør der henvises til en nyrespecialist.

Diabetesfod: Årlig inspektion med fokus på følelsesmæssige forstyrrelser (monofilament, evt. også stemmegaffeltest), palpering af fodpulser, skader/sår/fejlstillinger. I tilfælde af perifer neuropati, perifer arteriel sygdom eller foddeformiteter bør patienten tilbydes forebyggende foranstaltninger i form af professionel fodpleje og ortopædiske hjælpemidler. I tilfælde af fodsår, der ikke heler inden for to uger, bør patienten henvises til specialiseret behandling. Komplikationer med fødderne fører ofte til en betydelig forringelse af livskvaliteten. Primær forebyggelse, herunder information til patienten om god egenomsorg, gode livsstilsvaner, god glukosekontrol, lipidkontrol og blodtrykskontrol, er afgørende for at reducere risikoen for komplikationer i fødderne.

Retinopati: Et godt blodsukkerniveau, et godt blodtryk og ikke-rygning mindsker risikoen for diabetesrelaterede synsforstyrrelser. Der gives henvisning til øjenundersøgelse, når diabetes er blevet diagnosticeret. Retningslinjerne for opfølgningsproceduren varierer efter lokaliteten. Den årlige undersøgelse for diabetes omfatter kontrol af, at der er udført øjenundersøgelse i henhold til planen fra øjenklinikken. Behandling: Der kan gives laserbehandling eller anti-VEGF ved alvorlig retinopati.

Neuropatier:

Autonom neuropati:

Kardiovaskulært: Hviletakykardi, ortostatiskt fald i blodtrykket. Tag blodtrykket i liggende og stående stilling efter 2 min. Patologisk, hvis det systoliske tryk falder mere end 30 mm Hg, uden at pulsen stiger. EKG: Fast sinustakykardi. Ingen frekvensvariation med vejrtrækningen.

Mave-tarmkanalen: Gastroparese, diarré, forstoppelse

Gastroparese Symptom: Kvalme, tidlig mæthed, følelse af at være anspændt efter et måltid, opkastning, mad, der sætter sig fast i halsen eller ventriklen. Årsag: langsom gastrisk tømning. Glukoseoptagelsen er forsinket, hvilket kan føre til hypoglykæmi kort efter måltider (ved behandling med måltidsinsulin). Undersøgelse: Ventrikeltømningstest, hvis tilgængelig. Gastroskopi. Behandling: En tilpasset kost er hjørnestenen i behandlingen med flere, men mindre måltider med let fordøjelig mad. Kontakt til diætist nødvendig. Tilstræb optimal glukosekontrol, da hyperglykæmi giver anledning til langsommere gastrisk tømning. Hvis patienten har måltidsinsulin, kan dosis gives efter måltidet, eller der kan skiftes til human insulin, som har en lidt langsommere virkningstid.

I tilfælde af diarré: Man kan prøve et bulkmiddel som loperamid. Hvis der er mistanke om bakteriel overvækst (gastroskopi og dyrkning), kan antibiotika som metronidazol, doxycyclin eller amoxicillin/clavulansyre forsøges. Malabsorption af galdesalte er en anden mulig årsag. Dette behandles med galdesaltbindende harpikser som f.eks. kolestyramin.

Ved forstoppelse: Lactulose.

Sveden: Svedeture i forbindelse med måltider er almindelige Prøv anticholinergisk medicin, dog bivirkninger.

Tør hud: Blødgørende middel. Smør fødderne, dog ikke mellem tæerne.

Urogenitalt organ: Erektil dysfunktion er almindelig. Se afsnittet om erektil dysfunktion i kapitlet om urinvejssygdomme. Retrograd ejakulation, abnormiteter ved tømning af blæren. Kvinders seksuelle problemer er dårligt kortlagt. Ofte dårlig smøring, især ved dårlig glukosestatus. Utilstrækkelig blæretømning. Recidiverende UVI og retention. Måling af residualurin med blærescanning.

Mononeurit: Definition: Motorisk tab i enkelte perifere nerver, f.eks. kranienerven. Symptom: De mest almindelige er abducens-, oculomotoriske og peroneusknuder med manglende evne til at abducere det berørte øje eller sænke foden. Efter behandling reverseres symptomerne i løbet af et par måneder. Differentialdiagnoser: Borreliose, tryk på peroneusnerven under fibulahovedet, diskusprolaps, spinal stenose, kranietumor, aneurisme.

Polyneuropati: Symptom: Nedsat følelse i fødderne, paræstesier i form af prikkende, brændende ubehag, grynethedsfornemmelse, pudefornemmelse. Skærende smerter i fødder og underben, ofte om natten. Hyperestesi. Status: Vibrationsfornemmelse nedsat eller fraværende, manglende akillessenerefleks. Reduceret overfladefølsomhed målt med monofilamenter. Tab af hårvækst. Tør hud. Ændringer i fodkonfigurationen på grund af muskelatrofier med hammertæer og callus. Undersøgelse: Overfladefølsomheden måles ved hjælp af monofilament: et stykke nylontråd for enden af et skaft. Størrelse 5,07/10 g. Mål plantart modsvarende metatarsophalangeale I og V og capitulum på begge fødder. Vibrationsfornemmelse målt med stemmegaffel 128 Hz på storetåen, medial malleolus. Rutinemæssige reflekser. Differentialdiagnoser: B12-mangel eller polyneuropati med andre gener.

Behandling: Patientinformation om korrekt selvpleje og tilsyn med fødderne: Smør dine fødder med fugtighedscreme, men ikke mellem tæerne. Behandl eventuel svamp mellem tæerne. Ingen skrammer, gode sko, støbte indlæg med eventuel pude forrest, hvis den forreste fodbue er nedsunken/hammertæer. Fodpleje normalt ca. 4 gange om året, oftere om nødvendigt. Det er vigtigt at bruge fodsåler til enhver tid, også indendørs, især i tilfælde af samtidig fejljustering. Ved mere alvorlige smerter: Amitriptylin, lav dosis. Start med 10 mg om natten og øg om nødvendigt langsomt op til højst 50-75 mg om natten. Alternativet er duloxetin med start- og vedligeholdelsesdosis på normalt 60 mg dagligt, maksimal dosis 120 mg/dag. Gabapentin gives i titreret dosis i henhold til pro.medicin.. Effekt ved 600 mg/800 mg x 3. Alternativt pregabalin i eskalerende doser. Om nødvendigt henvises til diabetolog, neurolog eller smerteklinik.

Osteoartropati. Diabetisk knoglesygdom. Charcot-fod:

Årsag: Sandsynligt repetitivt mikrotraume hos diabetisk patient med neuropati. Symptomer: Smerter, rødme, hævelse, varmeforøgelse i foden. Mulig feber og CRP-stigning. Differentialdiagnose: Erysipelas, osteomyelitis, dyb fodinfektion/abscess. Undersøgelse: Røntgenbillede. MR-scanning (scintigrafi) af hele skelettet. Henvisning til skadestuen, hvis der er mistanke om noget. Foden bør aflastes, indtil diagnosen er afkræftet. Behandling: Via ortopædi. Aflastning er central og afgørende for at undgå foddeformitet med nedsat funktion og risiko for diabetiske fodsår. Aflastning sker primært med en aflastende støvle (aircast). Alternativet er aflastende ortose. På et senere tidspunkt behandlingssko fra ortopædiske teknikere.

Bevægelsesapparatet: Skulderproblemer med smerter og begrænset bevægelse (frossen skulder). Behandles med fysioterapi. Bevægelses-/træningsprogram med let belastning for at bevare mobiliteten. Forskellige håndproblemer som triggerfingre og karpaltunnelsyndrom er mere almindelige i forbindelse med diabetes.

Andet:

Tandproblemer: Tandproblemer er almindelige ved diabetes. Øget risiko for tab af tænder. Dårlig tandstatus er forbundet med nedsat metabolisk kontrol. Der bør gøres opmærksom på og tages fat på problemet.

Risikoberegning: NDR’s risikokalkulator link

Yderligere information

Dansk Diabetes Database www.rkkp.dk/kvalitetsdatabaser/databaser/Dansk_Diabetes_Database/

www.endocrinology.dk/nbv/diabetes-melitus/behandling-og-kontrol-af-type-2-diabetes/

Patientinformation:

www.isundhed.dk 

Diabetesforeningen: diabetes.dk