Definition

Autosomal arvelig sygdom, som indebærer en ikke-fungerende eller mindre velfungerende kloridkanal, hvilket kommer til udtryk i de eksokrine kirtler. Diagnosen kræver typiske kliniske symptomer samt påvist forhøjet værdi ved svedtest og/eller påvisning af 2 mutationer, som er kendt for at forårsage cystisk fibrose (CF).

Årsag

CF forårsages af en mutation i et gen ved navn CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), som koder for en kloridkanal. Bærerfrekvensen er høj, ca. 1/35 personer i Sverige. Som bærer af en mutation i CFTR er man helt rask. Der fødes ca. 20 børn om året med CF i Sverige. Den mest almindelige mutation kaldes deltaF508. Cirka 45 % af alle personer med CF i Sverige har to mutationer af deltaF508, en i hver allel, mens 35 % har mindst én mutation af deltaF508. De resterende mutationer fordeler sig på et stort antal forskellige varianter. Der er beskrevet ca. 2.000 forskellige mutationer. I gruppen af resterende mutationer er der et antal, hvor en vis funktion i CFTR (kloridkanalen) er bibeholdt. Disse patienter får ofte stillet diagnosen senere, da symptomerne er mildere og debuterer senere i livet.

CFTR kommer til udtryk i bugspytkirtlens udførselsgange. Da CFTR påvirker saltbalancen og dermed vandbalancen over slimhinden, tilstoppes udførselsgangene, hvilket ødelægger bugspytkirtlen. Dette kan ske både perinatalt og i løbet af det første leveår, og det resulterer i dårlig vægtøgning på grund af manglende optagelse af det fedt, der er indeholdt i maden. I lungerne påvirker den manglende CFTR-funktion, at slimet bliver sejere, og den mucociliære transport forringes, hvilket øger risikoen for tilbagevendende og i sidste ende kronisk infektion i lungerne. Det er infektionen/inflammationen, som forårsager den gradvise nedbrydning af lungeparenkymet. Det er denne infektion og dermed inflammation, som man ønsker at mindske med behandlingen (se nedenfor). Ca. 95 % af alle CF-patienter dør af respiratorisk insufficiens eller har brug for lungetransplantation.

Blandt de øvrige organer, som påvirkes, er tarm, lever, bihuler, sædledere og svedkirtler.

Symptomer

Neonatalscreening for CF har været tilgængelig i de fleste europæiske lande i et antal år. I Sverige er neonatalscreening dog ikke indført endnu. Sygdommen debuterer i ca. 10-15 % af alle tilfælde med tarmslyng (mekoniumileus) inden for det første levedøgn, hvilket er næsten patognomonisk for CF. De fleste af børnene udvikler dog symptomer i løbet af det første leveår, og gennemsnitsalderen ved diagnosticering er i Sverige ca. 9 måneder. Det er dog vigtigt at huske, at ca. 25 % diagnosticeres efter 3-års-alderen, fordi symptomerne fejltolkes i sundhedsvæsenet. Størstedelen af de personer, som får diagnosen sent i livet (efter 10-års-alderen og i voksenalderen) har en fungerende bugspytkirtel, og derfor udelukker normal vækst ikke CF.

Symptomer på CF

• Manglende trivsel
• Store, løse, ildelugtende og hyppige afføringer
• Mangel på fedtopløselige vitaminer
• Analprolaps
• Langvarig produktiv hoste mellem virusinfektioner
• Leverpåvirkning
• Kronisk bihulebetændelse/polypper
• Sved, som smager salt
• Astma, som ikke reagerer på sædvanlig behandling
• Hos ældre:
• Infertilitet hos mænd (CBAVD)
• Recidiverende pankreatitis
• Langvarig produktiv hoste mellem infektioner

Øvrige komplikationer:

• Distalt intestinalt obstruktionssyndrom (partiel eller fuldstændig tarmslyng efter første levedøgn)
• CF-relateret diabetes mellitus (ca. 30 % ved 30-års-alderen)
• Leverfibrose/-cirrose (ca. 5 %), portal hypertension, levertransplantation (1-2 %)
• Kronisk bihulebetændelse, som kræver FESS-operation
• Osteopeni/osteoporose
• Fejlernæring, behov for perkutan enterogastrostomi
• Subkutan veneport

Diagnose

Diagnosen skal altid stilles ved et af landets 4 CF-centre (Göteborg, Lund, Stockholm, Uppsala). Ved mistanke om CF bør du drøfte sagen med et CF-center med henblik på udredning. I første omgang udføres en svedtest (omfatter i princippet alle patienter uanset genotype, men enkelte patienter kan have svedtest inden for normalområdet) og ved kraftig mistanke en samtidig genanalyse. For at undersøge bugspytkirtlens funktion udføres fæces-elastase.

Efter diagnosticering håndteres patienter med diagnosen CF udelukkende på et CF-center, hvis de bor tæt på et. I modsat fald sker det i samarbejde med det lokale sygehus i samråd med et CF-center. Her tilses patienten af læge, specialsygeplejerske, fysioterapeut og diætist. Pårørende og voksne med CF har desuden regelmæssige samtaler med patientrådgiver og psykolog. Målet er at sikre en normal vækst og ernæringsstatus og at bibeholde en lungefunktion, der er så god som muligt. Når FEV1 er faldet til ca. 30 % af den forventede værdi, henvises patienten til vurdering med henblik på en mulig lungetransplantation.

Behandling

Den sædvanlige behandling består af substitution med pankreasenzymer ved hvert måltid som hjælper med fedtabsorptionen over tarmen samt optag af fedtopløselige vitaminer, der ligeledes gives som substitution. Patienten inhalerer bronkieudvidende og hypertonisk salt to gange dagligt samt undertiden rhDNAse og laver derefter lungefysioterapi. Dyrkningsprøve fra luftvejene tages regelmæssigt, mindst 4-5 gange om året eller oftere. Almindeligt forekommende bakterier er Staphylococcus aureus og Haemophilus influenzae i barndommen, mens forekomsten af Gram-negative infektioner såsom Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia complex samt Achromobacter species stiger med alderen. Antibiotika gives ved det mindste tegn på infektion og kan gives intravenøst, som inhalation eller oralt. Alle virusinfektioner, som involverer hoste, behandles altid med antibiotika for at undgå bakteriel superinfektion, også selvom patienten er upåvirket. Forekomsten af andre bakterier, der er svære at behandle, såsom atypiske mykobakterier, stiger i frekvens, og det samme gælder svampeinfektioner.

Nye lægemidler: I løbet af de seneste 10 år er en ny type lægemidler kommet til, de såkaldte CFTR-modulatorer. CFTR-modulatorer øger mængden af CFTR på celleoverfladen (Orkambi [ivacaftor/lumacaftor] og Kaftrio [ivacaftor/lumacaftor]) samt øger CFTR’s evne til at åbne sig (Kalydeco [ivacaftor]) sammenlignet med ubehandlede patienter. Miljøet i lungerne bliver hermed mere normalt, og værdien fra svedtesten kommer ofte ned på eller under den grænse på 60 mmol/l, som definerer CF. Kalydeco virker på den type mutation, der har en såkaldt “gatingeffekt”, dvs. CFTR findes på celleoverfladen, men åbner sig ikke. Ganske få patienter, ca. 1 % i Sverige, har denne type mutation. Orkambi og Kaftrio påvirker de patienter, som har en eller to mutationer af deltaF508, og derfor kan disse lægemidler hjælpe mange flere patienter (85 % i Sverige). Kaftrio er det lægemiddel, der indtil nu har vist sig mest effektivt, og det indgår i lægemiddeltilbuddet i Sverige fra 1. december 2022. De nye CFTR-modulatorer vil øge patienternes livskvalitet og overlevelsesrate væsentligt og mindske symptombyrde.